Fichier PS : "chirurgien-dentiste" remplaçant

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Ce formulaire en ligne permet aux chirurgiens-dentistes, RESIDANT dans la circonscription de la CPAM de Lille-Douai (ou pour les résidents belges, dont le lieu de travail au premier jour de remplacement se situe dans la circonscription de Lille-Douai), de transmettre les informations obligatoires accompagnées de leurs justificatifs pour une situation de remplacement.

Avant de compléter ce formulaire :

  • la situation du Professionnel de Santé doit être à jour auprès de son Conseil de l'Ordre,
  • le Professionnel de Santé doit avoir effectué son premier jour de remplacement.

. Pièce d’état civil (Copie de la carte d’identité RECTO ET VERSO ou du livret de famille)

. Relevé d’Identité Bancaire (RIB PERSONNEL et non professionnel)

. Copie de l’attestation du Conseil de l’Ordre précisant l’inscription à l’Ordre en qualité de Chirurgien-Dentiste.

. Copie de la ou les licence(s) de remplacement (pour les non thésés)

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