Fichier PS : Installation "fournisseur Titres I et IV"

Temps de remplissage estimé : 54 min (variable selon les options choisies)

Commencer la démarche

Ce formulaire en ligne permet aux fournisseurs des titres I et IV de transmettre les informations obligatoires accompagnées de leurs justificatifs pour une nouvelle installation pour la CPAM Lille-Douai

  • RIB IBAN professionnel
  • Copie de la carte d'identité du représentant légal de la société et des techniciens y exerçant
  • Extrait KBis de moins de 3 mois
  • Fiche de situation Répertoire SIRENE
  • Plan des locaux (facultatif)
  • Photocopie du contrat de travail pour le responsable technique
  • Photocopie du/des diplôme(s)
  • Copie du protocole de désinfection
  • Attestation d'assurance responsabilité civile
  • Attestation de stage du CERAH (Centre d'Etudes et de Recherches sur l'Appareillage des Handicapés) POUR le fournisseur VHP (Véhicules pour Handicapés Physiques)

En cas de dispensation d'oxygène à usage médical :

  • Photocopie de l'arrêté préfectoral faisant état du/des local/locaux pour le(s)quel(s) l'adhésion à la convention est sollicitée
  • Photocopie du diplôme de pharmacien

En cas de délivrance d'orthèses :

  • Copie des titres autorisant l'exercice professionnel en orthèse
Télécharger le guide de la démarche PDF – 938 ko